B12-mangel: symptomer, årsaker, behandling og tilskudd

Hva gjør vitamin B12 i kroppen?

B12-mangel oppstår når du får i deg for lite vitamin B12 gjennom maten, eller når kroppen ikke klarer å ta opp nok fra tarmen (Helsenorge). Vitaminet er viktig for blodcellene og nervesystemet. Symptomene kommer ofte gradvis: tretthet, slapphet, andpustenhet og svimmelhet ved blodmangel, og prikking, nummenhet, dårligere balanse eller hukommelsesvansker.

Kobalamin, som er det kjemiske navnet på vitamin B12, er viktig når kroppens celler skal dele seg og lage nytt DNA, og det er nødvendig for å lage røde blodceller og for å opprettholde nervevev, forklarer Store medisinske leksikon. Helsenorge skriver at blodceller er spesielt sårbare, at mangel kan gi lav blodprosent (anemi), og at vitaminet hos foster og spedbarn er nødvendig for utvikling av hjerne og nervesystem.

Fordi vitaminet trengs for DNA-dannelsen i alle celler, kan mangel gi symptomer fra alle organsystemer, men virkningen er størst i vev med rask celledeling, som beinmargen og tarmslimhinnene, ifølge veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel.

Normalt opptak avhenger av et surt miljø i magesekken, som frigjør vitaminet fra maten, og av intrinsisk faktor (IF), et protein som lages av parietalceller i magesekken; IF binder seg til vitaminet, og komplekset tas opp nederst i tynntarmen (veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel). Direktoratet for medisinske produkter skriver at pepsin og saltsyre i magesekken bidrar til å frigjøre vitaminet fra maten.

Vitaminet lagres hovedsakelig i leveren, og ved nedsatt tilførsel vil lagrene normalt vare i 2-5 år, opplyser veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel. Derfor utvikler mangel seg ofte langsomt.

Symptomer på B12-mangel

Symptomene på B12-mangel kan være diffuse og innebære økt tretthet, og de kan komme gradvis, mens noen har få eller uklare symptomer, skriver Helsenorge.

Typiske nevrologiske symptomer kan være endret hudfølelse (parestesier), balansevansker, muskelsvakhet, synsvansker, hukommelsesvansker og unormal trettbarhet, men symptomene kan være vage og uspesifikke, særlig ved lettere grader av mangel, ifølge veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel. Nevrologiske symptomer kan oppstå før blodmangel eller forstørrede røde blodceller.

Veilederens symptomoversikt nevner også at mangel kan gi slapphet, tung pust og kalde hender og føtter, redusert initiativ og hukommelse, depresjon og ustøhet, brennende fornemmelse i munn og spiserør, rød og glatt tunge, kvalme, forstoppelse og vekttap, og muskeltretthet og -svakhet (veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel).

Ved pernisiøs anemi begynner sykdommen ifølge Store medisinske leksikon som regel snikende med svake og ukarakteristiske symptomer som tretthet, øresus, svimmelhet, hodepine og hjertebank, og huden kan bli blek med et gulaktig skjær. Tungen kan svi eller brenne, er først rød og øm og blir senere glatt og blank, og det første nervesymptomet kan være prikking og nummenhet i fingre og tær, som kan komme før anemisymptomene.

Helsenorge minner om at tretthet, slitenhet, svimmelhet og dårligere hukommelse kan ha mange årsaker, og råder deg til å be legen ta en blodprøve.

Vanlige symptomer på vitamin B12-mangel er, ifølge Helsenorge:

• trøtt og slapp, lettere andpusten og svimmel, hvis mangelen har gitt blodmangel
• rød og sår tunge
• prikking eller nummenhet i fingre og føtter
• dårligere balanse og vansker med å gå
• psykiske symptomer
• hukommelses- eller konsentrasjonsvansker

Hva kan B12-mangel føre til hvis den ikke behandles?

Mangel på kobalamin fører til en type blodmangel med store røde blodceller (megaloblastanemi) og skader på nervesystemet, skriver Store medisinske leksikon. De nevrologiske symptomene, som skyldes skade på nervenes isolerende myelinlag, er de mest alvorlige, og de kan bli irreversible hvis behandlingen kommer i gang for sent, opplyser veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel.

I begynnelsen er nervesymptomene fullt reversible og kan forsvinne helt i løpet av noen måneder med behandling, men i mer fremskredne tilfeller kan det komme usikre og klossete bevegelser (ataksi), lettere lammelser og vannlatingsforstyrrelser, og da har nervecellene i ryggmargen fått varig skade, forklarer Store medisinske leksikon. I dag er det meget sjelden at sykdommen kommer så langt før den blir diagnostisert og behandlet.

Direktoratet for medisinske produkter skriver at ubehandlet B12-mangel kan gi beinmargssvikt og alvorlige, irreversible skader på nervesystemet. Hos spedbarn kan mangel gjøre at barnet blir svært sykt eller ikke utvikler seg normalt (Helsenorge).

Årsaker og risikogrupper

Mangelen skyldes enten for lite vitamin B12 i kosten eller at opptaket fra tarmen svikter, og betennelse i magesekken kan hindre at kroppen tar opp nok næring fra maten, skriver Helsenorge. Sykdommer som gir betennelse i tarmen, som Crohns sykdom eller cøliaki, kan også påvirke opptaket.

veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel deler årsakene i fire hovedgrupper: for lite inntak, enten fordi kosten mangler vitaminet (veganere og vegetarianere, eldre, underernærte og personer med rusmisbruk) eller fordi behovet er økt (gravide og ammende); dårlig opptak på grunn av sykdom eller behandling; legemidler; og feil i transporten eller omsetningen av vitaminet, som oftest er medfødte og sjeldne tilstander som oppdages hos barn.

Den vanligste årsaken til dårlig opptak er kronisk atrofisk gastritt, enten av autoimmun type eller knyttet til Helicobacter pylori-infeksjon, og andre årsaker er sykdom eller operasjon nederst i tynntarmen, operasjon på magesekken som gastric bypass, ubehandlet cøliaki, alkoholisme og nedsatt funksjon i bukspyttkjertelen (veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel). Blant legemidlene nevner veilederen særlig langtidsbehandling med syrehemmende medisiner (protonpumpehemmere og H2-blokkere) og metformin, og langvarig misbruk av lystgass.

Direktoratet for medisinske produkter skriver at B12 bør kontrolleres hos personer med lavt inntak (veganere, eldre og feilernærte, inkludert personer med spiseforstyrrelser), nedsatt opptak (atrofisk gastritt, Crohns sykdom, cøliaki eller kirurgi på magesekk eller tynntarm, inkludert slankeoperasjoner) og legemidler som hemmer opptaket (protonpumpehemmere og metformin). Bruker du slike medisiner, er det noe å ta opp med legen; ikke slutt med eller endre dem på egen hånd.

Du kan ha økt risiko for mangel hvis du, ifølge Helsenorge:

• spiser lite eller ingen mat fra dyr
• er gravid eller ammer
• er et spedbarn som fullammes etter at det er 4 måneder gammelt (Helsenorge)
• er over 60 år og spiser lite eller ensidig (Helsenorge)
• har operert bort deler av magesekken eller tarmen
• bruker medisiner som hindrer opptaket av vitaminet, for eksempel syrehemmende medisiner eller metformin (diabetesmedisin)
• har et høyt alkoholforbruk
• har høyt stoffskifte

Pernisiøs anemi: når magesekken slutter å lage intrinsisk faktor

Pernisiøs anemi er en autoimmun sykdom som kjennetegnes ved cellesvinn i magesekkens kjertellag (atrofisk gastritt), slik at magesekken mister evnen til å lage saltsyre og intrinsisk faktor, som trengs for effektivt opptak av vitaminet nederst i tynntarmen, skriver Store medisinske leksikon. Årsaken er muligens en form for autoimmunisering, der det dannes antistoffer mot eget vev.

Sykdommen er like hyppig hos kvinner og menn og forekommer sjelden før 35-årsalderen, og en tredjedel av pasientene kjenner til andre tilfeller i nærmeste familie (Store medisinske leksikon). Mangelanemier som ikke har den autoimmune årsaken, kalles B12-mangelanemi eller megaloblastanemi, men ikke pernisiøs anemi.

Pernisiøs betyr farlig, og sykdommen var tidligere dødelig, men i 1948 ble det mulig å kontrollere den med innsprøyting av vitaminet i ren form, og navnet ble hengende selv om det i dag ikke er noen god beskrivelse av sykdommen (Store medisinske leksikon).

En positiv prøve for antistoffer mot intrinsisk faktor tyder på behov for livslang behandling med vitaminet, og antistoffer mot parietalceller er en annen prøve legen kan ta, ifølge veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel.

Pernisiøs anemi behandles med innsprøyting av vitaminet i muskulaturen, først med få dagers mellomrom og senere sjeldnere, men fordi én prosent av vitaminet i maten suges opp uavhengig av intrinsisk faktor, kan tabletter brukes som vedlikeholdsbehandling (Store medisinske leksikon). Siden 1-5 % av vitaminet tas opp i tarmen ved passiv diffusjon, kan også pasienter uten intrinsisk faktor ta opp nok fra høye doser i tablettform, forklarer veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel.

Det er en lett økt risiko for kreft i magesekken ved pernisiøs anemi, og pasientene bør derfor følges opp med endoskopisk undersøkelse av magesekken, skriver Store medisinske leksikon.

Slik stilles diagnosen

Legen vurderer behovet for å ta blodprøve for å sjekke om du kan ha lavt nivå av vitamin B12 (Helsenorge). Det finnes ingen gullstandardanalyse for å påvise mangel, og diagnosen stilles ved å vurdere symptomer og risikofaktorer sammen med laboratorieprøver, opplyser veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel.

Fire analyser er sentrale: total vitamin B12 (kobalamin), holotranskobalamin (aktivt vitamin B12), metylmalonsyre (MMA) og homocystein (veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel). Lav målt verdi uten reell mangel kan sees ved haptokorrinmangel, p-pillebruk, svangerskap og folatmangel, så legen tolker svarene sammen med sykehistorien, og referanseområdene avhenger av metoden som brukes.

Legen bør utrede årsaken med mindre den er åpenbar, for eksempel ved spesielle dietter eller fedmekirurgi uten fast inntak av tilskudd, og aktuelle undersøkelser er antistoffer, cøliakiprøver og eventuelt gastroskopi hvis ingen årsak er funnet (veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel).

Generell screening anbefales ikke, men Direktoratet for medisinske produkter skriver at det bør være lav terskel for å måle B12 hos pasienter med blodmangel, såre munnslimhinner, nerveskade i armer og ben (polynevropati), demens, uttalt kraftløshet (asteni) eller uklare nevrologiske eller psykiatriske symptomer. Det kan også være aktuelt å måle jern, vitamin B12 og D-vitamin i blodet, ifølge Helsenorge.

Behandling: tabletter eller sprøyter?

Vitamin B12-mangel behandles med tilskudd, som tabletter eller sprøyter, og noen trenger behandling i en periode, andre livet ut, skriver Helsenorge. Legen kan ta nye blodprøver for å se om behandlingen virker.

Tabletter bør vanligvis anbefales framfor sprøyter i muskelen, fordi det gir mer stabile verdier i blodet, ingen risiko for blodansamlinger (hematomer) og færre legebesøk, opplyser veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel. Sprøyter anbefales ved alvorlige nevrologiske symptomer, når tablettbehandling er vanskelig å gjennomføre, eller når den har gitt utilfredsstillende effekt.

I Norge ble B12-mangel nesten utelukkende behandlet med injeksjoner fram til 2017, og det foreligger god dokumentasjon for at tablettbehandling er like effektivt, skriver Direktoratet for medisinske produkter. Tabletter gir jevnere konsentrasjon av vitaminet i blodet og fjerner plager og risiko ved injeksjoner, blant annet blodansamlinger.

Er årsaken en livsvarig tilstand, er behandlingen livslang, og skyldes mangelen ernæringssvikt eller en annen tilstand som går over, fyller man først opp lagrene; etter at behandlingen er avsluttet, bør verdiene følges årlig for å fange opp en ny mangel (veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel). Blodmangel og forstørrede røde blodceller blir vanligvis normale i løpet av to måneders behandling, og nervesymptomer kan vare lenge, men går vanligvis tilbake i løpet av seks måneder, med mindre behandlingen startet for sent.

Har du B12-mangel og får bare folsyre, kan blodmangelen delvis rettes opp mens nervesymptomene forverres, ifølge veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel, og Store medisinske leksikon advarer mot at pernisiøs anemi mistolkes som folsyremangel. Start derfor ikke behandling på egen hånd med folsyre eller B-vitamintabletter ved mistanke om mangel, men snakk med legen først.

Hvilken behandling du trenger, avhenger av, ifølge Helsenorge:

• hvor alvorlig mangelen er
• om du har symptomer fra nervesystemet
• om kroppen klarer å ta opp vitaminet fra tarmen
• hva som er årsaken til mangelen

Hvor mye vitamin B12 trenger du?

For vitamin B12 har Helsedirektoratet satt et adekvat inntak (AI), ikke et anbefalt inntak (RI); AI har større usikkerhet enn RI, men kan brukes når RI ikke kan fastsettes, og verdiene er uttrykt som gjennomsnittlig daglig inntak over tid (Helsedirektoratet). For hvordan verdiene er satt, viser Helsedirektoratet til de nordiske næringsstoffanbefalingene NNR 2023 (Helsedirektoratet).

Helsedirektoratet har satt et adekvat inntak på 4,0 mikrogram (µg) vitamin B12 per dag for voksne, 4,5 mikrogram for gravide og 5,5 mikrogram for ammende (Helsedirektoratet: Referanseverdier for energi og næringsstoffer).

Helsenorge kaller de samme tallene «anbefalt daglig inntak» og skriver at mengdene er like for alle, enten du har vegetarisk eller vegansk kosthold eller ikke. For spedbarn er inntaket 0,4 mikrogram per dag ved 0-6 måneder, basert på inntak fra morsmelk hos ammende barn, og 1,5 mikrogram ved 7-11 måneder (Helsenorge).

Innholdet av vitamin B12 er i en del tilskudd høyere enn anbefalt inntak fordi det er begrensninger i kroppens opptaksmekanisme, og vitaminet regnes som ufarlig å ta i høyere doser enn det som er anbefalt, skriver Helsenorge på siden for gravide. Det gjelder forebyggende tilskudd, ikke behandling av en mistenkt mangel, som legen skal vurdere.

Inntaket per dag er, ifølge Helsenorge og Helsedirektoratet:

• voksne og ungdom fra 15 år: 4,0 mikrogram (Helsenorge)
• gravide: 4,5 mikrogram (Helsenorge)
• ammende: 5,5 mikrogram (Helsenorge)
• barn 1-3 år: 1,5 mikrogram (Helsenorge)
• barn 4-6 år: 1,7 mikrogram (Helsenorge)
• barn 7-10 år: 2,5 mikrogram (Helsenorge)
• jenter 11-14 år: 3,5 mikrogram (Helsenorge)
• gutter 11-14 år: 3,0 mikrogram (Helsenorge)

Matvarer med vitamin B12

Vitamin B12 dannes av bakterier og finnes naturlig kun i kjøtt, fisk, meieriprodukter og egg, altså matvarer fra dyreriket, skriver Helsenorge. I vegetabilske matvarer kan det finnes spor på grunn av bakterier på maten, og noe kan finnes i melkesyregjærede grønnsaker, men det vil oftest ikke være nok, mens vitaminet ofte er tilsatt plantedrikker og andre veganske produkter som vegansk ost.

Den viktigste kilden er produkter fra dyr, særlig fra storfe og andre drøvtyggere, og innmat, egg, fisk, skalldyr og melkeprodukter som hvitost er spesielt gode kilder, ifølge Store medisinske leksikon. Alger som nori og spirulina kan inneholde kobalamin, men det er usikkert hvor lett tilgjengelig det er.

Mange plantedrikker er tilsatt 0,4 mikrogram vitamin B12 per 100 gram, men ikke alle, så sjekk innholdet på pakken, og en halv liter plantedrikk gir omkring 2 mikrogram, opplyser Helsenorge. Økologiske plantedrikker er ikke tilsatt verken kalsium eller andre vitaminer eller mineraler, skriver Helsenorge.

Matvaretabellen fra Mattilsynet har en oversikt over vitamin B12 i 2116 matvarer (Matvaretabellen), og innholdet oppgis per 100 gram (Matvaretabellen: Lever, storfe, rå). Noen eksempler fra oversikten:

• rå storfelever: 200 mikrogram (Matvaretabellen)
• rå blåskjell: 30 mikrogram (Matvaretabellen)
• rå torskerogn: 19,5 mikrogram (Matvaretabellen)
• rå makrell fanget i februar–juni: 11 mikrogram (Matvaretabellen)
• rå oppdrettslaks: 5,3 mikrogram (Matvaretabellen)
• stekt kjøttdeig av storfe: 2,9 mikrogram (Matvaretabellen)
• Norvegia gulost: 2,4 mikrogram (Matvaretabellen)
• rå egg: 1,3 mikrogram (Matvaretabellen)
• helmelk: 0,6 mikrogram (Matvaretabellen)
• havrebasert drikke tilsatt vitaminer: 0,4 mikrogram (Matvaretabellen)
• tofu: 0 mikrogram (Matvaretabellen)

B12 for veganere og vegetarianere

Enten du har et vegetarisk kosthold som inkluderer meieriprodukter eller et vegansk kosthold, vil de fleste ha behov for et tilskudd som inneholder vitamin B12, og det er spesielt viktig for gravide, ammende og små barn, skriver Helsenorge. Vegetarianere og veganere bør sikre at de får nok gjennom berikede matvarer eller tilskudd, og særlig personer med vegansk kosthold kan ha behov for tilskudd (Helsenorge).

Nasjonalt råd for ernæring skriver at det kan være vanskelig å dekke behovet for vitamin B12, jod og D-vitamin uten kosttilskudd ved vegetarisk og særlig vegansk kosthold, og at multivitamin-mineraltilskudd kan anbefales, uavhengig av om du bruker plantedrikker tilsatt næringsstoffer (Helsedirektoratet). Et slikt tilskudd bør minimum inneholde D-vitamin, vitamin B12 og jod, og kvinner i fertil alder som spiser lite fisk og meieriprodukter, bør ta et multivitamin-mineraltilskudd daglig med minimum folat, D-vitamin, vitamin B12 og jod.

Melk er en god kilde til vitamin B12, og mange plantedrikker er tilsatt flere av de samme vitaminene og mineralene som er i melk (Helsedirektoratet). Tilskudd av vitamin B12 kan være nødvendig hvis animalske matvarer utelates fra kostholdet, ifølge Helsedirektoratets referanseverdier, og på siden for gravide skriver Helsenorge at tilskudd eller berikede produkter kan fordeles på to ulike måltider for å øke opptaket.

Mer om jod, jern, kalsium og protein står i artikkelen om vegetarisk og vegansk ernæring, og om D-vitamin i artikkelen om D-vitaminmangel.

Gravide, ammende og spedbarn med plantebasert kosthold

Et restriktivt eller ubalansert kosthold kan gi mangel på vitamin B12, D-vitamin og jod, og det kan ha alvorlige konsekvenser for barnet, skriver Helsenorge. Enten du er vegetarianer eller veganer, bør du som gravid ta en multivitamin som inneholder vitamin B12, og kumelk og plantedrikk tilsatt vitaminet kan bidra, men de aller fleste vil likevel trenge et tilskudd (Helsenorge).

Tilskudd bør tas så tidlig som mulig i svangerskapet og helst før du blir gravid (Helsenorge), og multivitamin-mineraltilskudd er ekstra viktig for gravide og ammende med vegetarisk eller vegansk kosthold, ifølge Helsedirektoratet.

Som ammende anbefales 5,5 mikrogram vitamin B12 per dag, og vitaminet er en byggestein i barnets hjerne og nervesystem, skriver Helsenorge. Det er rapportert tilfeller av mangel hos spedbarn ammet av mødre som lever på vegankost uten tilskudd, og en halv liter kumelk eller plantedrikk per dag gir omkring halvparten av anbefalt inntak, så du bør ta et tilskudd selv om du bruker melk eller plantedrikk.

Fullammer du og har fått målt god vitamin B12-status i blodet, er det ikke nødvendig å gi babyen tilskudd, men tilskudd til babyen er nødvendig når den går over til fast føde, hvis den er vegansk (Helsenorge).

Ammer du og har vegetarisk eller vegansk kosthold, kan barnet i tillegg ha behov for tilskudd av vitamin B12 og jod; det kan holde å gi barnet D-vitamin hvis du regelmessig og over tid tar en multivitamin med vitamin B12 og jod, men da må du jevnlig sjekke at du har god B12-status med blodprøve, skriver Helsenorge. Har du ikke tatt en slik multivitamin regelmessig, bør spedbarnet få et tilskudd med D-vitamin, vitamin B12 og jod, som kan gis fra ca. 1 ukes alder (Helsenorge).

Barn som hovedsakelig spiser vegansk kost, bør få alderstilpasset multivitamin med minimum D-vitamin, vitamin B12 og jod (Helsenorge). Snakk med jordmor, helsestasjonen eller fastlegen om hva som passer for dere.

Når bør du kontakte lege?

Legen kan henvise videre til spesialist i fordøyelsessykdommer ved mageplager, til hematolog ved usikkerhet om diagnosen, manglende behandlingsrespons eller alvorlig mangel på blodceller, og til nevrolog ved manglende behandlingsrespons eller uttalte nevrologiske utfall, opplyser veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel. Si derfor fra til legen hvis du ikke blir bedre av behandlingen.

Helsenorge understreker at det er viktig å oppdage vitamin B12-mangel tidlig, før du får alvorlige symptomer.

Kontakt fastlegen hvis du har:

• vedvarende tretthet, slapphet, svimmelhet eller dårligere hukommelse, fordi det kan ha mange årsaker og legen kan ta blodprøve (Helsenorge)
• prikking eller nummenhet i fingre og føtter, dårligere balanse eller vansker med å gå (Helsenorge), fordi nervesymptomer kan komme før blodmangel og kan bli varige hvis behandlingen kommer for sent (veilederen for utredning og behandling av vitamin B12-mangel)
• symptomer og en risikofaktor, som lite eller ingen mat fra dyr, operasjon på magesekk eller tarm, langvarig bruk av syrehemmende medisiner eller metformin, eller høy alder og ensidig kosthold (Helsenorge; Direktoratet for medisinske produkter)
• graviditet, amming eller et spedbarn i en familie som spiser vegansk (Helsenorge)